Kérelem gyermeknevelési támogatás megállapítására

A kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni!

Tájékoztató és útmutató az űrlap kitöltéséhez

A csillaggal (*) jelölt mezők kitöltése kötelező.

I. Kérelmezőre és házastársra/élettársára vonatkozó adatok

Kérelmező adatai
1/A. :
2/A. : :
3/A. *:
4/A. *:
5/A. *: 6/A. *:
7/A. *:
8/A. Amennyiben kereső tevékenységet folytat az EGT valamely Magyarországon kívüli tagállamában, abban az esetben nevezze meg a tagállamot:
9. *:
10. :
11. Kérelmező elérhetősége: Telefon: E-mail:
Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok
1/B. :
2/B. : :
3/B. :
4/B. :
5/B. : 6/B. :
7/B. :
8/B. Amennyiben kereső tevékenységet folytat az EGT valamely Magyarországon kívüli tagállamában, abban az esetben nevezze meg a tagállamot:


II. Gyermekekre vonatkozó adatok

12. Saját háztartásban eltartott kiskorú gyermek/gyermekek
*:
: *:
: : :
:
*:
*:


III. Jogosultság megállapításához és a folyósításhoz szükséges adatok

13. *:
14. Amennyiben gondnoka van:
: :
15. :
16. Amennyiben nem a I.10. pontban bejelentett lakcímére kéri a gyermekgondozási segély folyósítását, adja meg bankszámlaszámát, vagy amennyiben gondnoka van, gondnokának bankszámlaszámát:
- -


17. A kérelmező vagy a másik szülő, vagy más személy igényelt, részesül, vagy részesült-e a 13. pontban megjelölt dátumtól, táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben vagy gyermeknevelési támogatásban?
     
*megfelelő választ kérjük megjelölni


IV. Kérelmező nyilatkozatai

18. Nyilatkozom házastársammal/élettársammal egyetértésben, hogy a gyermeknevelési támogatást a II. 12. pontban feltüntetett, ezen ellátásra jogosító, közösen nevelt gyermek(ek) után én kívánom igénybe venni, és kijelentem, hogy választási jogommal élve a gyermek(ek) után járó családtámogatási ellátások közül a gyermeknevelési támogatást választottam.

19. Amennyiben bankszámlára kérem a folyósítást, kijelentem, hogy a közölt számlaszám felett rendelkezési jogom van.

20. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, a nyomtatványban foglalt tájékoztatást megismertem és az abban foglaltakat tudomásul vettem.

21. Kijelentem, hogy

b) a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt kereső tevékenységet legfeljebb a vonatkozó rendelkezésekben előírt korlátozások szerint végzek.
a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) i) pontja szerinti rendszeres pénzellátásban nem részesülök, ide nem értve a Cst. 27. § (1) bekezdése a) pontjában meghatározott ellátásokat. Kijelentem továbbá, hogy a II.12. pontban feltüntetett, gyermeknevelési támogatásra jogosító gyermek(ek) után gyermekgondozási segélyben nem részesülök.

22. Tudomásul veszem, hogy a gyermeknevelési támogatás jogosultságomat érintő változásokat a folyósító szerv részére 15 napon belül írásban bejelentem, így különösen:

c) az ellátásra jogosult 3 hónapot meghaladó külföldi tartózkodásának tényét,
a) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából történő kikerülését,
d) az ellátásra jogosult nevének, fizetési számlaszámának vagy lakcímének megváltozását,
b) ha az ellátásra jogosult a IV.21. b) pontban foglaltaktól eltérően folytat kereső tevékenységet
e) ha az ellátásra jogosult az igénylőlap III.17. és IV.21. a) pontja szerinti rendszeres pénzellátás valamelyikében részesül,
f) ha az ellátásra jogosult és/vagy házastársa, élettársa Magyarországon kívüli EGT tagállamban munkavállalói, önálló vállalkozói tevékenységet folytat, illetve e tevékenysége megszűnik,
g) Magyarországon kívüli EGT tagállamban történő családi ellátás folyósításának tényét, megszűnését,
h) az ellátásra jogosult előzetes letartóztatásba vételét, illetve szabadságvesztés büntetésének megkezdését,
i) ha az ellátásra jogosult háztartásába 3. életévét be nem töltött kiskorú kerül.

23. Ezen kérelemhez az alább felsorolt iratokat mutatom be, illetve mellékelem másolatban:
  • 23.1. Személyem azonosításához szükséges irat (érvényes személyi igazolvány, személyazonosító igazolvány, érvényes kártya típusú gépjárművezetői engedély, érvényes útlevél)
  • 23.2. Külföldi állampolgár esetében érvényes bevándorlási, letelepedési engedély, magyarországi tartózkodásra jogosító egyéb irat, EU Kék Kártya
  • 23.3. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. c) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 23.4. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. d) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 23.5. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, akkor házassági anyakönyvi kivonat (bejegyzett élettárs esetén a bejegyzett élettársi jogviszonyt igazoló okirat)
  • 23.6. Adóazonosító jelet tartalmazó hatósági igazolvány vagy hatósági bizonyítvány
  • 23.7. Meghatalmazás
  • 23.8. Egyéb irat/iratok
  • 24. Nyilatkozom, hogy a helyi utazási kedvezményre való jogosultság igazolására szolgáló hatósági bizonyítvány kiállítását

    kérem 

    Ezen 24. pontban kérjük csak az jelölje be a "kérem" pontot, akinek lakóhelyén a helyi közlekedési társaság a GYET-re jogosultaknak kedvezményes bérletváltásra nyújt lehetőséget!

    26. Adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető hatóság nevének és címének megadása:
    Neve:
    Címe: