Kérelem gyermekgondozási segély megállapítására

A kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni!

Tájékoztató és útmutató az űrlap kitöltéséhez

A csillaggal (*) jelölt mezők kitöltése kötelező.

I. Kérelmezőre és házastársra/élettársára vonatkozó adatok

Kérjük jelölje be, ha a "A SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI RENDSZEREK KOORDINÁCIÓJÁRÓL SZÓLÓ KÖZÖSSÉGI RENDELETEK HATÁLYA ALÁ TARTOZÓ SZEMÉLYEK CSALÁDTÁMOGATÁSI ELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ" pótlapot is ki kívánja tölteni:

Kérelmező adatai
1/A. :
2/A. : :
3/A. *:
4/A. *:
5/A. *: 6/A. :
7/A. *:
8/A. Amennyiben kereső tevékenységet folytat az EGT valamely Magyarországon kívüli tagállamában, abban az esetben nevezze meg a tagállamot:
9. *:
10. :
11. Kérelmező elérhetősége: Telefon: E-mail:
Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok
1/B. :
2/B. : :
3/B. :
4/B. :
5/B. : 6/B. :
7/B. :
8/B. Amennyiben kereső tevékenységet folytat az EGT valamely Magyarországon kívüli tagállamában, abban az esetben nevezze meg a tagállamot:


II. Gyermekekre vonatkozó adatok

12. Saját háztartásban eltartott valamennyi kiskorú gyermek/ikergyermek:
*:
*:
: : :
:
*:
*:
:
13. *:
14. :


III. Jogosultság megállapításához és a folyósításhoz szükséges adatok

15.
16. Amennyiben gondnoka van:
: :
17. :
18. Amennyiben nem a I.10. pontban bejelentett lakcímére kéri a gyermekgondozási segély folyósítását, adja meg bankszámlaszámát, vagy amennyiben gondnoka van, gondnokának bankszámlaszámát:
- -


19. A kérelmező vagy a másik szülő, vagy más személy igényelt, részesül,vagy részesült-e a 15. pontban megjelölt dátumtól táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben vagy gyermeknevelési támogatásban?
     
*megfelelő választ kérjük megjelölni


IV. Kérelmező nyilatkozatai

20. Nyilatkozom házastársammal/élettársammal egyetértésben, hogy a gyermekgondozási segélyt a II.13. pontban feltüntetett közösen nevelt gyermek(ek) után én kívánom igénybe venni, és kijelentem, hogy választási jogommal élve a gyermek(ek) után járó egészségbiztosítási és családtámogatási ellátások közül a gyermekgondozási segélyt választottam.

21. Amennyiben bankszámlára kérem a folyósítást, kijelentem, hogy a közölt számlaszám felett rendelkezési jogom van.

22. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

23. A rám irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött özvegyi nyugdíjban részesülő személyként, a folyósító szervhez ezúton tett, jelen nyilatkozatban vállalom a gyermekgondozási segély összege után nyugdíjjárulék fizetését.

24. Kijelentem, hogy

a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) i) pontja szerinti rendszeres pénzellátásban nem részesülök, ide nem értve a Cst. 27. § (1) bekezdése a) pontjában meghatározott ellátásokat. Kijelentem továbbá, hogy a II.13. pontban feltüntetett gyermek után terhességi gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben nem részesülök.

b) a gyermekgondozási segély folyósítása alatt kereső tevékenységet legfeljebb a gyermek egyéves kora előtt nem folytatok, és az egyévesnél fiatalabb gyermek nincs napközbeni ellátást biztosító intézményben elhelyezve.

c) nagyszülő estén a gyermek három éves kora előtt kereső tevékenységet nem folytatok, és a három év alatti gyermek nincs napközbeni ellátást biztosító intézményben elhelyezve, három évesnél idősebb gyermek esetében kereső tevékenységet pedig heti 30 órát meg haladó időtartamban folytatok vagy időkorlátozás nélkül, ha a munkavégzés az otthonomban történik.

d) nagyszülő esetén a gyermekgondozási segély jogosultsági feltételei a szülő esetében is fennállnak.

25. Tudomásul veszem, hogy a gyermekgondozási segély jogosultságomat érintő változásokat a folyósító szerv részére 15 napon belül írásban bejelentem, így különösen:

a) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából történő, illetve nagyszülő jogosult esetén a szülő háztartásából történő kikerülését,

b) a gyermek tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését - abban az esetben, ha a gyermekgondozási segély folyósítása azon az alapon történik, hogy a 3-10 életév közötti gyermek tartósan beteg, súlyosan fogyatékos,

c) ha az ellátásra jogosult a IV.24. pontban foglaltaktól eltérően folytat kereső tevékenységet,

d) ha az ellátásra jogosult a gyermeket egyéves kora előtt napközbeni ellátását biztosító intézményben helyezi el, vagy ha házastársa, élettársa terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesül, illetve nagyszülő esetén, ha a gyermek a IV.24. pontban foglaltaktól eltérően kerül intézményben elhelyezésre

e) az ellátásra jogosult 3 hónapot meghaladó külföldi tartózkodásának tényét,

f) az ellátásra jogosult nevének, fizetési számlaszámának vagy lakcímének megváltozását,

g) ha az ellátásra jogosult az igénylőlap IV.19. és IV.24 pontja szerinti rendszeres pénzellátás valamelyikében részesül, vagy

h) ha az ellátásra jogosult és/vagy házastársa, élettársa Magyarországon kívüli EGT tagállamban munkavállalói, önálló vállalkozói tevékenységet folytat, illetve e tevékenysége megszűnik,

i) Magyarországon kívüli EGT tagállamban történő családi ellátás folyósításának tényét, megszűnését,

j) az ellátásra jogosult előzetes letartóztatásba vételét, illetve szabadságvesztés büntetésének megkezdését,

26. Ezen kérelemhez az alább felsorolt iratokat mutatom be, illetve mellékelem másolatban:
  • 26.1. Személyem azonosításához szükséges irat (érvényes személyi igazolvány, személyazonosító igazolvány, érvényes kártya típusú gépjárművezetői engedély, érvényes útlevél)
  • 26.2. Külföldi állampolgár esetében érvényes bevándorlási, letelepedési engedély, magyarországi tartózkodásra jogosító egyéb irat, EU Kék Kártya
  • 26.3. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, házastárs esetén házassági anyakönyvi kivonat
  • 26.4. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, bejegyzett élettárs esetén a bejegyzett élettársi jogviszonyt igazoló okirat
  • 26.5. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. c) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 26.6. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. d) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 26.7. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. e) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 26.8. Adóazonosító jelet tartalmazó hatósági igazolvány vagy hatósági bizonyítvány
  • 26.9. Tartósan beteg, súlyosan fogyatékos gyermek után 3. életévének betöltését követően igényelt ellátás esetén az orvosi igazolás, amennyiben az korábban nem került csatolásra, vagy nem érvényes
  • 26.10. Melléklet a közösségi koordinációs rendeletek hatálya alá tartozó személyek jogosultságának megállapításához
  • 26.11. Egyéb irat/iratok
  • 26.12. Meghatalmazás
  • 27. Amennyiben a gyermekgondozási segélyt az örökbefogadás előtti gondozásba kihelyezett gyermek után igénylem, kijelentem, hogy a gyermek sem házastársamnak, sem rokonomnak nem gyermeke.
    28. Amennyiben nagyszülő, vagy nagyszülővel együtt élő házastárs/bejegyzett élettárs kérelmezi a gyermekgondozási segélyt, a "Nyilatkozat a nagyszülői gyermekgondozási segély megállapításához" nyomtatványt is ki kell tölteni.

    29. Nyilatkozom, hogy a helyi utazási kedvezményre való jogosultság igazolására szolgáló hatósági bizonyítvány kiállítását

    kérem 

    Ezen 29. pontban kérjük csak az jelölje be a "kérem" pontot, akinek lakóhelyén a helyi közlekedési társaság a GYES-re jogosultaknak kedvezményes bérletváltásra nyújt lehetőséget!

    30. Adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető hatóság nevének és címének megadása:
    Neve:
    Címe: