Kérelem családi pótlék megállapítására

A kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni!

I. Kérelmezőre és házastársára/élettársára vonatkozó adatok

Tájékoztató és útmutató az űrlap kitöltéséhez

A csillaggal (*) jelölt mezők kitöltése kötelező.

Kérjük jelölje be, ha saját jogon kéri az ellátást:
Kérjük jelölje be, ha a "A SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI RENDSZEREK KOORDINÁCIÓJÁRÓL SZÓLÓ KÖZÖSSÉGI RENDELETEK HATÁLYA ALÁ TARTOZÓ SZEMÉLYEK CSALÁDTÁMOGATÁSI ELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ" pótlapot is ki kívánja tölteni:

Kérelmező adatai
2/A. :
3/A. : :
4/A. *:
5/A. *:
6/A. *: 7/A. *:
8/A. *:
9/A. :
Kérelmező házastársára/élettársára vonatkozó adatok
2/B. :
3/B. : :
4/B. :
5/B. :
6/B. : 7/B. :
8/B. :
9/B. :
Kérelmezőre vonatkozó további adatok
10. :
11. Elérhetősége: : :


II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok

12. Saját háztartásban eltartott gyermek/gyermekek
a.) :
b.) : c.) *:
d.) : : e.) :
f.) :
g.) *:
h.) : i.) *:
j.) :
k.) :
l.) :
13. A gyermekek ellátásáról egyedülállóként gondoskodik: igen     nem 


III. Jogosultság megállapításához és a folyósításhoz szükséges adatok

16. Mikortól kéri a családi pótlék folyósítását?:
17. Amennyiben gondnoka van, adja meg az alábbiakat:
Gondnok neve:
Neme
Gondnok lakcíme:
18. Amennyiben nem az I.10. pontban megjelölt, bejelentett lakcímére kéri az családi pótlék folyósítását, adja meg bankszámlaszámát, vagy amennyiben gondnoka van, gondnoka bankszámlaszámát:
- -
19. A kérelmező, vagy más személy részesül-e családi pótlékban, vagy ennek megfelelő ellátásban más szervezettől, vagy családtámogatási kifizetőhelytől? Amennyiben igen, töltse ki az alábbiakat:
Folyósító szerv megnevezése:
Ellátásban részesülő neve:
TAJ száma


IV. Kérelmező nyilatkozatai

20. Kijelentem, hogy házastársammal/élettársammal egyetértésben a családi pótlékot a kérelemben feltüntetett közösen nevelt gyermek/eink után én kérelmezem.
21. Amennyiben bankszámlára kérem a folyósítást, kijelentem, hogy a közölt számlaszám felett rendelkezési jogom van.
22. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek
23. Tudomásul veszem, hogy a családi pótlék jogosultságomat érintő változásokat a folyósító szerv részére 15 napon belül írásban bejelentem, így különösen:
   a)a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából történő kikerülését,
   b)a gyermek, személy tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését,
   c)a gyermek tanulói, hallgatói jogviszonyának megszűnését, szüneteltetését,
   d)a 18 éven felüli gyermek, személy rendszeres jövedelmét
   e)az ellátásra jogosult 3 hónapot meghaladó külföldi tartózkodásának tényét,
   f)az ellátásra jogosult egyedülállóságának, illetve az egyedülállóságát meghatározó körülménynek a megszűnését,
   g)az ellátásra jogosult nevének, bankszámlaszámának vagy lakcímének megváltozását,
   h)ha az ellátásra jogosult és/vagy házastársa, élettársa Magyarországon kívüli EGT tagállamban munkavállalói, önálló vállalkozói tevékenységet folytat, illetve e tevékenysége megszűnik,
   i)az ellátásra jogosult családi állapotában, élettársi kapcsolatában bekövetkező változásokat, és ezzel összefüggésben házastársa, élettársa neve, tartózkodási helye vonatkozásában bekövetkezett változásokat.
24. Ezen kérelemhez az alább felsorolt iratokat mutatom be, illetve mellékelem másolatban:
  • 24.1. Személyem azonosításához szükséges irat (érvényes személyi igazolvány, személyazonosító igazolvány, érvényes kártya típusú gépjárművezetői engedély, érvényes útlevél)
  • 24.2. Külföldi állampolgár esetében érvényes bevándorlási, letelepedési engedély, magyarországi tartózkodásra jogosító egyéb irat, EU Kék Kártya
  • 24.3. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, akkor a házassági anyakönyvi kivonat (bejegyzett élettárs esetén az ezt igazoló okirat)
  • 24.4. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, bejegyzett élettárs esetén az ezt igazoló okirat
  • 24.5. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1.c),d),e),f),g),i) vagy o) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 24.6. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. d) vagy h) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 24.7. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. e), f) vagy g) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 24.8. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. i) vagy o) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 24.9. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. j), k), l), m) vagy n) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 24.10. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. p) pont került megjelölésre, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
  • 24.11. Amennyiben a kérelmező/gyermek tartósan beteg, súlyosan fogyatékos, akkor az erről szóló orvosi igazolás
  • 24.12. Amennyiben a családi pótlék összegének meghatározásakor figyelembe vehető gyermek felsőoktatási intézmény hallgatója, akkor a hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolás
  • 24.13. Amennyiben a kérelmező középfokú vagy felsőfokú tanulmányainak folytatása miatt egyedülállónak minősül, akkor a tanulói / hallgatói jogviszonyról szóló igazolás
  • 24.14. Amennyiben a kérelmező nyugellátása, megváltozott munkaképessége, idős kora, valamint jövedelmi viszonyai okán minősül egyedülállónak, akkor az ellátást megállapító és a folyósított összegről szóló igazolás
  • 24.15. Amennyiben a sajátos nevelési igényű gyermek tanulói jogviszonyát megszüntették tankötelezettségének megszűnése miatt, akkor igazolás a tanulói jogviszony megszűnéséről
  • 24.16. Melléklet a közösségi koordinációs rendeletek hatálya alá tartozó személyek jogosultságának megállapításához
  • 24.17. Egyéb irat/iratok
  • 24.18. Meghatalmazás

  • 24.11. Adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető hatóság nevének és címének megadása:
    Neve:
    Címe: