Kérelem anyasági támogatás megállapítására

A kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni!

Felhívjuk figyelmét arra, hogy anyasági támogatás iránti kérelmét a szülést követő 6 hónapon belül lehet benyújtani!

I. Kérelmezőre vonatkozó adatok

Tájékoztató és útmutató az űrlap kitöltéséhez

A csillaggal (*) jelölt mezők kitöltése kötelező.

1. A jogosultság jogcíme*: (Kérjük, hogy az Önre vonatkozó jogcímet szíveskedjen megjelölni!)




2. :
3. : :   :  
4. *:
5. *:
6. *: 7. *:
8. *:
9. :
10. Elérhetősége: Telefon: E-mail:


II. Gyermekekre vonatkozó adatok

11. Gyermekek adatai, akik után az anyasági támogatás megállapítását jelen kérelem benyújtásával kérem
: *:
: : :
:
:
:

III. jogosultság megállapításához és a folyósításhoz szükséges adatok és nyilatkozatok

12. Amennyiben nem az I.9. pontban megjelölt, bejelentett lakcímére kéri az anyasági támogatás folyósítását, adja meg bankszámlaszámát:
- -

13. Amennyiben bankszámlára kérem a folyósítást, kijelentem, hogy a közölt számlaszám felett rendelkezési jogom van.

14. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

15. Ezen kérelemhez az alább felsorolt iratokat mutatom be, illetve mellékelem másolatban:

  • 15.1. Személyem azonosításához szükséges irat (érvényes személyi igazolvány, személyazonosító igazolvány, érvényes kártya típusú gépjárművezetői engedély, érvényes útlevél)
  • 15.2. Külföldi állampolgár esetében érvényes bevándorlási, letelepedési engedély, magyarországi tartózkodásra jogosító egyéb irat, EU Kék kártya
  • 15.3. A terhesgondozást végző orvos által kiadott igazolás a terhesgondozáson való részvétel számáról. (Ha a terhesség időtartama alatt a külföldi tartózkodás időtartama egybefüggőn az 5 hónapot meghaladta, az igazolás mellőzhető, a külföldön tartózkodás tényét azonban igazolni szükséges. E rendelkezés nem vonatkozik arra a nem magyar állampolgárságú nőre, aki a Magyar Köztársaság területén jogszerűen történő tartózkodásra hivatkozva nyújtja be kérelmét.)
  • 15.4. Halvaszületett gyermek esetében a halvaszületést bizonyító okirat
  • 15.5. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, akkor az örökbefogadást engedélyező gyámhatósági határozat
  • 15.6. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. c) pont került megjelölésre, akkor a gyámkirendelő határozat
  • 15.7. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. d)-e) pont került megjelölésre , akkor az anya halotti anyakönyvi kivonata
  • 15.8. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. a) pont került megjelölésre, miután a gyermek örökbefogadását visszavonták, a visszavonó nyilatkozat, illetve ha a gyermekvédelmi gondoskodást megszüntették, az erről szóló gyámhatósági határozat
  • 15.9. Meghatalmazás

  • 16. Adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető hatóság nevének és címének megadása:
    Neve:
    Címe: